姜景岩医生的科普号

最新PCOS诊疗指南解读 吴洁 江苏省人民医院 南京医科大学第一附 属医 院 概述 PCOS为常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者 的生育及远期健康，诊断和治疗国际 上存在 争议。 参考国外相关共识及指南后，结合我 国患者 情况、 临床 研究及诊疗经验，旨在对中国PCOS的诊断依据、诊断标 准和治疗原则方面给出指导意见，适 用于青 春期、 育龄期 和围绝经期PCOS的管理。 诊断依据 病史: 年龄、就诊原因，月经情况(稀发、闭经还是不规则出 血)，婚姻状况。 目前有无不育和生育要求。 体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、 类似疾病史。既往相关检查结果、治 疗措施 及效果 。超重 或肥胖患者应详细询问体重改变情况 。 体格检查: 身高、体重、血压、乳房发育、溢乳、体毛(包括腋毛 阴毛)分布、有无黑棘皮征。 妇科检查 高雄激素症的主要临床表现为多毛，特别是男性型黑粗 毛，乳晕周围可见粗毛。青春期痤疮 ，PC OS 痤疮主 要是 炎症性皮损，累及面颊下部、前胸和 上背部 。 盆腔超声检查: 多囊卵巢指超声检查为一侧或双侧卵巢内直径2-9mm卵泡数 ≥12个和/或卵巢体积≥10ml (按0.5x长径x横径x前后径计算)。 超声检查前应停用口服避孕药至少1个月，在月经规则患者中 应选择在周期第3-5天做。稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或 有黄体出现， 应在下个周期进行复查。 PCO征并非PCOS所特有。正常育龄妇女中20%-30%可有 PCO征。 实验室检查: 高雄激素血症: 血清总睾酮水平与临床高雄激素症状的程度 无正相关关系。血清总睾酮水平通常 不超过 正常范 围上限2 倍，雄烯二酮升高，硫酸脱氢表雄酮 正常或 轻度升 高。 AMH: AMH水平明显增高。 其它:非肥胖型PCOS患者LH/ FSH比值≥2。20%~35%的可 伴有血清PRL水平轻度增高。 代谢指标评估: 血脂测定;肝、肾功能检查;OGTT测定。 诊断标准 § 疑似PCOS § 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。 § 另外，再符合下列2项中的一项: § 高雄激素的临床表现或高雄激素血症;超声表现为PC O。 § 确定诊断 § 具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须排除以下疾病。 § 排除疾病 § 甲状腺功能异常 、高催乳素血症 、迟发型肾上腺皮质增生，21羟化酶缺乏 症、柯兴氏综合征 、原发性卵巢功能减低或卵巢早衰、卵巢或肾上腺分泌 雄激素肿瘤。 高雄的鉴别诊断 库欣综合征: 多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临 床综合征;约8 0 %患者出现月经周期紊乱， 并常出 现多毛 体征。根据测定血皮质醇浓度的昼夜节律，24小时尿游离 皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验确 诊; 非经典型先天性肾上腺皮质增生(N CCA H) : 根据血基础 17α羟孕酮水平高于2ng/ml与ACTH刺激60分钟后17α羟孕 酮高于10ng/ml反应鉴别。专科处理。 排卵障碍的鉴别诊断 功能性下丘脑性闭经 甲状腺疾病:根据甲状腺功能测定和 抗甲状 腺抗体 测定 诊断 高泌乳素(PRL)血症 早发性卵巢功能不全(POI) PCOS的治疗 一：生活方式干预: 对于超重和肥胖PCOS患者，建议生 活方式 干预， 包括 饮食控制、运动和行为干预，以减轻 体重， 从而减 少心 血管疾病和糖尿病风险，有效改善PC OS患者健康相关 的生活质量。 二：调整月经周期-周期性孕激素应用 青春期、围绝经期PCOS首选，亦可用于育龄期有妊娠计划。 孕激素治疗的优点:对卵巢轴功能不 抑制或 抑制较 轻，更 适合 于青春期患者;对代谢影响小。但无 降低雄 激素、 治疗多 毛及 避孕的作用。 用药时间一般为每周期10-14d。 药物有地屈孕酮(10~20 mg/d)、微粒化黄体酮(100~2 00 mg/d)、醋酸甲羟孕酮(10 mg/d)、肌注黄体酮(20 mg/d ×3~5 d/月)。推荐首选口服制剂。 三：调整月经周期-激素避孕药 短效口服避孕药可调整月经周期，预防子宫内膜增生，可使高雄激素 症状减轻。 育龄期无生育要求的PCOS患者的首选;青春期患者酌情可用，围绝 经期可用于无血栓高危因素的患者，但应慎用，不作为首选。 对于青少年PCOS治疗，有临床或生化高雄激素血症，且第二性征发育 明显(如乳腺发育达到或超出Tanne r 四级水平)女孩，可用H Cs。 3~6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药。 注意COC的禁忌证。 四：调整月经周期-雌孕激素序贯治疗 少数PCOS患者雄激素水平较高、胰岛素抵抗严重，使子宫内膜单一 孕激素无撤药出血反应，需要采取雌/孕激素序贯治疗。 也用于雌激素水平偏低、有生育要求、有围绝经期症状PCOS患者。 用法:口服雌二醇1-2 mg/d ×21-28 d/月，后10-14 d加用孕激素。 对伴有低雌激素症状围绝经期及青春期PCOS患者作为首选，即可控 制月经紊乱，又可缓解低雌激素症状，MHT参照相关指南。 五：抗高雄治疗-短效口服避孕药 建议COC作为青春期和育龄期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤 疮的首选治疗。 对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩，若青春期发育已进入 晚期(如乳房发育≥Tanner IV 级)，可选用COC。治疗痤疮，一般 用药3-6个月可见效，为治疗性毛过多，服药至少须6个月后才显效。 停药后可能复发。 有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者可到皮肤科就诊，采取相 关的局部治疗或物理治疗。 六：代谢调整 二甲双胍:能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出，增加组织 对葡萄糖的摄取利用，提高胰岛素敏感性。 适应证: (1)PCOS伴胰岛素抵抗的临床特征者;(2)PCOS不育 、耐CC患者促性腺激素促排卵前的预治疗。 禁忌证: 心肝肾功能不全，酗酒。 吡格列酮(用于无生育要求者) 阿卡波糖 七：促进生育-孕前咨询 PCOS不育患者促孕治疗之前应 先对男 女双方 进行 检查，确认和尽量纠正可能引起生殖 失败的 危险 因素，如肥胖，未控制的T2DM、高血压等。 具体措施包括减重、戒烟酒、控制血 糖血压 等， 并指出降体重是肥胖PCOS不育 患者促 生育的 基础 治疗。 在健康问题改善后仍未排卵者，可药 物促排 卵。 促进生育-促排卵治疗 枸椽酸氯米酚(CC) 为PCOS诱导排卵的传统一线用药。从自然月经或撤退 性出血的第2-5天开始，50mg/天，共5天，如无排卵则每 周期增加50mg，直至150mg/d。 来曲唑 可作为PCOS一线用药，从自然月经或撤退性出血的第3-7 天开始，2.5mg/d，共5天， 促进生育-促排卵治疗 促性腺激素(Gn) 作为二线治疗，适用于CC抵抗和/或失败的无排卵不孕 患者。 用药条件:具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，具 有治疗O HSS和减胎技术的医院 。 用法:1合并LE或CC使用，增加卵巢对Gn的敏感性，降 低Gn用量;2低剂量逐渐递增或递减的Gn方案。 促进生育-腹腔镜手术治疗 § 目前常用腹腔镜下卵巢打孔术 § 适应证: 耐CC，无监测卵泡发育条件;有其他腹腔镜检查 指征的PCOS不孕患者 § 禁忌证:非不育指征(如调经，降雄)，既往卵巢打孔史 § 方法: 双极电凝或激光打孔。打孔数量保持在每侧卵巢4-10 个孔比较适宜，应注意手术技巧，打 孔不宜 过多、 过深 促进生育-体外受精-胚胎移植 超促排卵方案 (1)GnRH拮抗剂方案:在卵泡期先添加外源性Gn，促 进卵泡生长发育，当优势卵泡直径>12/14mm或者血清 雌激素>500pg/ml或者Gn使用后的第5或6天开始添加 GnRH-antagonist直至扳机日。 为避免PCOS患者早发型和晚发型 OHSS 的发生 ，拮抗 剂方案联合GnRH-a扳机，同时进行全胚冷冻或者卵子冷 冻是一项有效的治疗策略。 促进生育-体外受精-胚胎移植 (2)温和刺激方案: CC+小剂量 Gn或LE+小剂量 Gn，也 可添加GnRH-antagonist 抑制内源性LH上升，降低周期取 消率，适用于OHSS高危人群。 (3)GnRH-a长方案:在前一周期的黄体中期开始采用 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)进行垂体降调节 同时在卵泡期添加Gn。多卵泡的发育和h CG扳机会显著 增加OHSS的发生率，建议适当 降低hC G板 机剂量 (3 0 0 0 - 5000)减少OHSS的发生。 促进生育-全胚冷冻策略 全胚冷冻可有效避免鲜胚移植妊娠后内源性hCG加重 或诱发的OHSS。因此为了提高 PC OS不孕 患者妊 娠 成功率和降低OHSS的发生率， 全胚冷 冻后行 冻胚移 植是一种安全有效的策略。 但值得注意的是，冻胚移植可能增加 子痫前 期的潜 在 风险。 远期并发症的预防与随访管理 PCOS治疗不能仅局限于解决当 前生育 或月经 问题， 还需 要重视远期并发症预防，建立长期的 健康管 理策略 ; 对一些与并发症密切相关的生理指标 进行跟 踪随访 ，做 到疾病治疗和并发症预防相结合。 进入围绝经期后，孕激素缺乏，会加重子宫内膜病变风 险，而雌激素的下降则会加重代谢异常。使用MHT时应 格外注意PCOS患者。